Elolvastam dr. Szócska Miklós életrajzát itt meg itt, és mélyen megdöbbentem. Egy alkalmas ember ül az államtitkári irodában? Kicsit nehéz elhinni a szerencsénket; remélem, nem fogunk csalódni.

Az egy héttel ezelőtti első kerekasztal-beszélgetésen a Mandiner beszámolója alapján minden fontos kérdést érintettek a résztvevő felek, úgyhogy most már tudjuk, miről beszélünk, illetve miről fogunk ezután részletesebben is beszélni. Ez a poszt egy összegzés a saját reflexióimról.

1. Mély megelégedéssel olvastam, hogy a kerekasztal "otthonszülés" helyett intézményen kívüli szülésről, illetve kórházon kívüli szülésről beszélt. Ezt döntő előrelépésnek tartom az egy évvel ezelőtti mélyponthoz képest: végre nem a helyszínről van szó, hanem valódi szakmai kérdésk kerülhetnek terítékre.

2. Az államtitkár előzetesen nem olvasta el a kapcsolódó anyagokat. Kockázatos, de vállalható döntés volt: így tiszta lapról indulva kérhetett definíciókat, illetve feltehette a "közvélemény" kérdéseit (részletek alább).

3. A Születésház Egyesület a bábai modell létjogosultsága mellett érvelt. Örültem, hogy a beszámoló alapján az érvelésben nem volt semmi kórházellenes kizárólagosság: a háborítatlan szülésre fókuszáló bábai modellt mint párhuzamos modellt szeretnék elismertetni, és felhívták a figyelmet arra, hogy az orvosi és a bábai szemlélet egymást kiegészítő dolgok, a kétféle protokoll közt van átjárás és lehetséges az együttműködés.

Kanadában a szakmai szabályozás sorra veszi ennek az együttműködésnek a konkrét területeit is. Kórházi transzfer esetén az anya (és a baba) ellátásának felelőssége továbbra is a bábáé marad, mert első körben csak a helyszín változott, az ellátás nem. Az ellátás felelősségének átadása a kórház ügyeletes orvosának kezébe (transfer of care) egy külön mozzanat, amelyre vagy szükség van, vagy nincs, és ha szükség van rá, akkor arról jegyzőkönyv készül. A bába viszont ezután is részt vesz a kliense ellátásában, sőt, ha a képzettsége és kórházi státusa erre feljogosítja, akár császármetszésnél is asszisztálhat a műtétet végző orvos mellett.

4. A TASZ az önrendelkezés jogáról és a szakmai feltételekről beszélt, rámutatva a problémára, hogy a szabályozásra e két szempont konfliktusa miatt van szükség. El is kezdtem írni egy cikket az önrendelkezési jogról, a hülyeséghez való jogról, és a szakmai feltételekről, amelyek a józan ész korlátozó erejét képviselik... folytköv. A saját kanadai otthonszülésem kórházi császárral ért véget, így nálam maradt a kitöltetlen otthonszülési dokumentáció, amit természetesen meg is tarthattam. A dokumentációban (is) felsorolt szabályokból kiderül, hogy az önrendelkezés joga, mint elvi kérdés, vitán felül támadhatatlan. Másfelől, egy szakmai (és nem jogi) szabályozás elég erős lehet ahhoz, hogy kockázatos helyzetekben az anyát gondolkodásra és értelmes döntésekre kényszerítse, anélkül, hogy kiszolgáltatott helyzetbe hozná, jogi következményekkel fenyegetné.

5. Az államtitkár végre feltette az egész kerekasztal minden résztvevőjének füle hallatára a kérdést, amelynek online magyarázgatásában már kocka alakúak az ujjvégeim: vajon az anya vagy a gyerek jogait képviselik az intézményen kívüli szülést pártoló jogvédők? A válasz pedig az, amit a TASZ is megadott: az anya és a gyerek jogait nem lehet szétválasztani, illetve egymással szembeállítani. 

6. A kórházszövetség elnöke szerint a legfontosabb kérdés a magzat egészségének és biztonságának garantálása. Ehhez azt fűzném hozzá, hogy "garantálni" ezt sehol nem lehet, ugyanakkor tény, hogy a magzat az események legkiszolgáltatottabb szereplője. Eleve az egész vita abból származik, hogy mindenki az ő érdekeit képviseli, csak megoszlanak a vélemények arról, hogy mik is volnának ezek.

7. A kórházszövetség elnöke szerint az otthonszüléshez nagyobb finanszírozás, több állami támogatás szükséges, mint a kórházihoz. Hát ha szülész-nőgyógyász szakorvos és neonatológus jelenlétét, meg a teljes kórházi eszközrendszert kívánjuk szabvánnyá tenni, akkor valóban - kérdés, hogy ezt akarjuk-e, és ha nem, akkor mit is kellene egy kórházon kívüli szüléshez finanszírozni. Alapesetben kevesebbe kerül, mint a kórházi ellátás (nem kórházban lenni mindenkinek olcsóbb, mint kórházban lenni).

8. A kórházszövetség elnökének teljesen igaza van abban, hogy minden esetben szükséges a pontos dokumentáció és az általános feltételrendszerek rögzítése.

9. A bábaszövetség elnökének javaslatával kéne leges-legelőször foglalkozni: ameddig nem tisztáztuk, hogy a bába jogai mik (az anyához és a babához képest), addig egyéb kérdésekkel sehová nem fogunk jutni.

A kanadai szabályozás a bábát az egészségügyi ellátás részének tekinti, tehát a terhesgondozás és a szülés során a bábának a klienssel kapcsolatos jogai és a felelőssége is megegyezik a szülész-nőgyógyász orvos jogaival és felelősségével, a kisbaba ellátása kapcsán pedig a gyermekorvoséval. Ezt a státust angolul "primary caregiver"-nek (elsődleges vagy fő ellátónak) hívják, és ahogyan a szabályozás fogalmaz, a bába ebben a minőségében a klienssel együttműködve teljes felelősséget vállal az összes döntésért. (A "together with the client", vagyis "a klienssel együttműködve" kitétel az orvosok felelősségét meghatározó mondatban is szerepel - ezt azért tartom fontosnak megjegyezni, hogy mindenki lássa: a kliensnek mindkét modellben magától értetődően joga van ahhoz, hogy felelősen beleszóljon az egészségügyi ellátásával kapcsolatos döntésekbe.)

10. Az Egészségügyi Tudományos Tanács küldötte felhívta a figyelmet a jelen valóságra: itt és most Magyarországon a kellő feltételek hiánya miatt fölösleges és túlzott kockázatvállalás  a kórházon kívüli szülés. Szerintem igaza van. Ez az egész kerekasztal nem ült volna össze, ha nem volna igaza.

11. Ugyanő a jelenleg reális megoldást a szülés "körülményeinek" megválasztásában, a kórházi otthonosságban és "díszítőelemekben" látja - a jószándék vitathatatlan, de ezt az érvet így egy hét elteltével sem tudnám kellően higgadtan kommentálni. Annyit szeretnék mondani, hogy a berendezés otthonossága teljesen lényegtelen: itt ellátási protokollokról és szemléletről van szó, és a kórháznak nem a dekorációján kell (igen sürgősen) változtatni.

12. Szintén az ő kérdése az is, hogy meddig terjed az önrendelkezési jog - dönthet-e az anya a magzatról azzal, hogy kórházon kívüli ellátást választ?

Megvitatásra ajánlom azt a szempontot, hogy az anya mindenképpen dönteni fog a magzatról: akkor is ő dönt, amikor kórházba megy, és akkor is, amikor aláírja a papírt az indukcióról, az epidurálról, a császármetszésről stb., a magzat véleményét pedig egyik esetben sem kéri ki. Az anya mindenképpen a magzat nevében is vállalni fogja az összes beavatkozás összes potenciális kockázatát. Konkrétan az epidurális érzéstelenítés esetében ráadásul kizárólag a saját "kényelme" érdekében teszi ki a magzatot egészségügyi kockázatnak, sőt, potenciálisan életveszélynek: epidurális fájdalomcsillapításra a magzatnak nincsen szüksége, ez itt az anya önrendelkezési jogának, fájdalomcsillapításhoz való jogának gyakorlása, hogy a 24 hetesnél idősebb magzatát ilyen módon veszélybe sodorja.

Az anya, a fentiek értelmében, dönthet a magzatról azzal, hogy kórházon kívüli ellátást választ. A kórházit IS ő választja, a kockázatokkal és mellékhatásokkal együtt. A magzatnak ebben a játékban nem osztottak lapot.

13. Az OSZABISZ (Orvosok a Szabad és Biztonságos Születésért) képviselője arról beszélt, amiről én itt a kanadai ellátás és a saját történetem kapcsán a blogon: ha ez jól van csinálva, akkor igenis biztonságos, és nem lesz belőle címlapsztori. A törvényi szabályozással nekünk most az a feladatunk, hogy jól csináljuk: a színvonalas és biztonságos ellátás elsősorban képzett szaksegítséget és működő háttér-rendszert jelent. A szakmai szabályozásnak arról kell szólnia, hogy milyen a színvonalas és biztonságos kórházon kívüli szakellátás.

14. A Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium elnöke a modern orvoslás érdemeire hivatkozik, és nem is alaptalanul. Erre az érvre azért kell odafigyelni, mert ezek miatt az eredmények miatt tartunk itt, ahol, és vagyunk egyáltalán abban a helyzetben, hogy továbblépésről vitázzunk.

15. Az elnök többi érve viszont egyenként és összességében is támadható: a perinatális halálozási ráta sehol sem nulla, és ami velünk történik, az nekünk 100% akkor is, ha kórházban történik. Általában is igaz, hogy bármi történik, az anyának kell a saját testében tovább élnie, illetve neki kell a gyereket felnevelnie, nem az orvosnak, nem a kórháznak, nem a bábának. Jogunk van eldönteni, hogy mi történjen velünk.

16. Az elnöknek igaza van abban, hogy a kórházon kívüli szülések aránya várhatóan nem fogja meghaladni a néhány százalékot. Ennek kapcsán valóban feltehető az ő kérdése, hogy egyáltalán miért is kell ezt a kis létszámú csoportot támogatni - de feltehető az a kérdés is, hogy mi az oka annak, hogy egy ennyire kis létszámú csoport teljesen jogos igényét ekkora ellenállás fogadja a kollégium részéről.

17. A népességfogyásra hivatkozó ("minden újszülött baba halála pótolhatatlan veszteség az országnak is") érv mögött is lehet látni a jószándékot, csak közben tegyük fel azt a kérdést is, hogy traumás kórházi szülések után hány magyar nő dönt úgy, hogy előzetes terveivel ellentétben csak sok évvel később, vagy egyáltalán nem vállal következő gyereket.

18. Figyeljünk oda arra, amit a mentőszolgálat képviselője mondott: az ő jelenlegi működési helyzetükben, különösen a sürgősségi ellátással kevésbé lefedett területeken, nem lehet arra számítani, hogy ha szükséges, akkor majd jön a mentő. Pontosabban, "majd" jön, de nem biztos, hogy időben.

A kórházon kívüli ellátás, ha lesz törvényileg szabályozott rendszerünk, egy választható opció lesz, egy gyakorolható jog, nem pedig az egészségügyi ellátórendszer által elvállalt kötelesség. Nagyon-nagyon fontos, hogy ezzel tisztában legyünk: Kanada ritkán lakott részein is "jogunk" van kórházon kívül szülni, de az egészségügyi kormányzatnak nem kötelessége egy hóvihar közepén, a legközelebbi nagyvárostól 500 km-re biztosítani a sürgősségi ellátást. Kanadában ezt a problémát a szakmai szabályozáson keresztül oldották meg: bizonyos dolgokat nem lehet, és kész. Nagy-Britanniában elvileg  szintén mindenkinek joga van kórházon kívül szülni, és mindenkinek joga van ahhoz az ellátáshoz, amelyet az NHS (National Health Service) biztosítani tud, ugyanakkor ott is szakmai ajánlások határozzák meg, hogy ez az ellátás miből tevődik össze, és mikor volna értelmesebb választás inkább kórházba menni (de aki nem akar, azt nem lehet erre kényszeríteni).

Az elkészítendő törvényi szabályozás feladata annak tisztázása, hogy mit lehet és mit nem. Ahogy a fentiekből látszik, sok megválaszolandó kérdés van.

És hamarosan - valószínűleg az első jogszabályi részletekbe menő napon - ki fog derülni, hogy nem jók a betegjogi törvényeink: egyfelől kimondjuk az élethez, az egészséghez  és az önrendelkezéshez való jogot, másfelől pedig azt, hogy a "beteg" nem hozhat olyan döntést, amellyel önmaga vagy mások egészségét, testi épségét veszélyezteti.

Ezen szabályok alapján elvileg senki sem kérhetne egy komplikációmentes szülés közben epidurális fájdalomcsillapítást.

A kerekasztalnak és az államtitkár úrnak jó munkát kívánok.