Körülbelül két éve dolgozom egy nagyobb anyagon, amelyben azt a kérdést fogom körüljárni, hogy most Magyarországon milyen attitűdök és kommunikációs metódusok társulnak az anyasággal, gyerekneveléssel kapcsolatos információszolgáltatáshoz. A téma nyugodtan lenyúlható: minél többen vizsgálnánk meg ezt a kérdést, minél többféle szempontból, annál jobb lenne; kapásból azért, mert annál hamarabb rádöbbennénk, hogy tényleg mekkora az igény arra, hogy árnyalatokban fogalmazzunk, és kutatási eredményeket úgy prezentáljunk, mint kutatási eredményeket, nem mint megfellebbezhetetlen végső igazságot.

A glutén bevezetésével kapcsolatos mostani vitát már összefoglaltam egy hozzátáplálás cikkem elején, de akkor még nem gondoltam, hogy ez lesz belőle. Egyfelől egy testület tagjai kiadnak egy közleményt, amiből aztán egy bekezdést kiragadva lesz egy egy-két mondatban megfogalmazható, a laikusok számára is egyszerűen érthető, könnyű, de téves ajánlás, ami végül úgy fog eljutni a kismamákhoz, mint protokoll. Négy hónapos kor után adjon az anyuka a babának kekszet, mert különben a baba lisztérzékeny lesz. Pont.

Érdemes elolvasni az összes anyagot, ami a tárgyban megjelent. Ez itt a saját összefoglalóm lesz, abból, amit én eddig elolvastam. Előre szólok, hogy nekem nincs "igazam". Én itt azt írom le, hogy én hogyan látom a kérdést, aztán a kommentekben pedig meg lehet vitatni.

A WHO és más komoly szervezetek jelenleg érvényben levő ajánlása az, hogy körülbelül hathónapos korig kizárólagosan szoptassunk. Kizárólagos szoptatás cím alatt én azt értem, amit a kanadai protokoll és az ESPGHAN-ajánlás: anyatej vagy tápszer/követő tápszer, és semmi más, leszámítva a gyógyszereket meg az olyan táplálékkiegészítőket, mint a vaspótlás vagy a D-vitamin. (Emiatt a definíció miatt írtam korábban azt, hogy anyatejes és tápszeres babákra nincs külön-külön hozzátáplálási protokoll; emiatt írtam korábban azt, hogy az anyatej alternatívája a tápszer, értve ez alatt azt, hogy amikor anyatej nincs, vagy nem elég, és korai pótlás vagy kiegészítés kell, akkor ez alapesetben tápszert jelent és nem cukros vizet.)

Ameddig kizárólagosan szoptatunk, addig a kisbabának nincs egyéb tápláléka - azaz körülbelül féléves korig. A "körülbelül" szó értelmezése nem olyan nehéz: egy kisbaba egész pontosan 182 és fél napos korában lesz hathónapos, de nem kell stopperórával kimérni az első kiskanálnyi egyéb táplálék adásának megfelelő idejét. Sok mindentől függ, hogy mi a "megfelelő", illetve hogy egy kisbaba mikor számít elég érettnek valamihez.

Egy példa: koraszülött babák esetén az összes fejlődési útmutató rutinszerűen azt ajánlja, hogy a kisbaba valós születésnapja mellett tartsuk egyfolytában észben a baba korrigált életkorát: mennyi idős lenne most akkor, ha terminusra született volna. Ha a korrigált életkorának megfelelő fejlődési adatok tükrében minden rendben van vele, akkor nem kell aggódni.

A terminus az a kiírás napja, természetesen - nade orvosi szempontból egy 38 hétre és egy 42 hétre született baba egyaránt "időre születettnek" számít. Ők már nem korababák, tehát a köztük levő négy hét különbség az ajánlások szempontjából tulajdonképpen eltűnik a süllyesztőben. A 38. hét 2. napján születni ugyanolyan variáció a normálisra, mint a 42. hét 4. napján születni, de hogyhogy hirtelen nem számít 3-4 hét ide vagy oda? Egyébként, természetesen számít: van egy csomó statisztikai adat arról, hogy milyen előnyei és hátrányai vannak egyik vagy másik verziónak. A 38. héten kisebb az esély a születéskori fizikai sérülésre, a lepény öregedéséből származó ezerféle problémára, de éretlenebb a tüdő és az idegrendszer. A 42. héten nagyobb az esély valami komplikációra, makroszomómiára, de sokkal kevesebb a légzésprobléma és jobb az immunműködés is.

Az élet egésze ilyen összehasonlító statisztikákból áll, és a kizárólagos szoptatás időtartama sem kivétel ez alól. Ha ragaszkodunk valami teljesen egységes protokollhoz, akkor elvileg megtehetnénk, hogy minden egyes babának kiszámoljuk a korrigált életkorát, és ehhez pontosan 182 és fél napot hozzáadva kezdünk el hozzátáplálni. De azt hiszem, ha ezzel előrukkolnék mint ajánlással, mindenki aggódni kezdene, hogy elment a józan eszem. :-)

A WHO, úgy gondolom, a józan esze teljes birtokában mondta, hogy "körülbelül" hathónapos korig szoptassunk. Ez az ajánlás egyébként több mint 3000 addig elvégzett kutatás és addig publikált tanulmány szisztematikus elemzésének végeredménye, rengeteg adatot és kockázati tényezőt figyelembe véve világszerte. A bolygó fejletlenebb részein sokszor a közvetlen túlélés a tét, mert a víz szennyezett, és értelemszerűen csak szennyezett tápszert lehet belőle kikeverni: az anyatej, mindegy, milyen alultáplált az anya, vitán felül biztonságosabb lesz (leszámítva a tényleg súlyos fertőzéseket, HIV, aktív herpesz stb.). Miközben a La Leche meg a különféle orvosi testületek napi fél háztartási keksz miatt minősítik egymás álláspontját "szakmailag nem megalapozott különvéleménynek", illetve "anyagi érdekeltségtől befolyásolt ártalmas általánosításnak", én nem szeretném elveszíteni a saját anyai perspektívámat, és minden nap hálát adni azért, hogy módomban áll egyáltalán foglalkozni a háztartási keksz problémájával.

Szóval, a WHO-ajánlás előkészítő anyaga majdnem 3000 tanulmány és kutatás summázata. Ugyanakkor, a WHO-ajánlás egyrészt majdnem 10 évvel ezelőtt készült, másrészt az átnézett és hivatkozott 2668 eredményből, meg az emellett begyűjtött, még publikálás előtt álló adatsorokból összesen 16 kutatás felelt meg az ajánlás készítői által összeállított tudományos kritériumoknak, és ebből a 16-ból 2 (azaz kettő) volt ellenőrzött, kontrollált adatgyűjtés, mindkettő Hondurasból. A többi 14 tanulmány megfigyeléses vizsgálat volt, 9 a fejlett országokból, 5 pedig a gazdaságilag fejletlenebb régiókból.

A WHO-ajánlás szakmai szempontból a jelenleg rendelkezésre álló legjobb anyag, de már amikor elkészült, beleírták az összefoglalásába a hiányosságait. El lehet benne olvasni, hogy az eddig forgalomban levő növekedési grafikonok, súlytáblázatok tápszeres babák adatai alapján készültek (erről már korábban írtam többet); hogy a szoptatásról nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok; hogy fogalmunk sincs a vashiány-vaspótlás körüli valós adatokról (a hondurasi vizsgálatokban a 4. és 6. élethónap közt elkezdett hozzátáplálás igazából még javította is a vashiány-statisztikákat, de ez nem elégséges adat, mert más tanulmányok meg ellentmondanak ennek). A WHO-ajánlás abból indul ki, hogy a megjelenésekor, azaz 2002-ben fogalmunk sincs arról, hogy jár-e hátrányokkal a 6 hónapig tartó kizárólagos szoptatás, de a konklúziójuk az, hogy ők eddig nem találtak hátrányt, és ezért megfogalmazzák ajánlásnak mint jelenleg rendelkezésre álló legjobb hipotézist.  Aztán zárásul közlik, hogy a hipotézis ellenőrzéséhez további kutatásokra van szükség, meg is jelölték, hogy mikre.

Eltelt 10 év.

A fejlett világban nem az alultápláltság és a fertőzési kockázatok kivédése a legnagyobb problémánk, hanem az allergiák, és a táplálkozásnak az idegrendszerre, mentális egészségre, valamint az immunrendszerre, a rák és autoimmun betegségek kockázatára stb. gyakorolt hatásai.

Egyelőre nem tudjuk pontosan, hogy az allergiákat mi okozza. Az allergiák működési mechanizmusát leírtuk, meg azt is, hogy némelyik öröklődik, némelyik súlyosbodik, némelyik kinőhető. A kezelésükre mindig is kétféle nézőpont volt érvényben: a) minél tovább megvédeni a szervezetet az allergéntől b) hozzászoktatni a szervezetet az allergénhez, még mielőtt túlzottan védekezni kezdene ellene. Mindkét hozzáállásnak vannak igazolt eredményei és mindkét hozzáállásnak erősen ellene szól néhány más kutatási eredmény; de mindkét hozzáállás abból indul ki, hogy ami még a nagy kockázatú, allergiára tényleg hajlamos csoportnál sem okoz allergiát, az valószínűleg jó lesz az egészséges, nem veszélyeztetett népességnek is.

Ez a terület tele van megválaszolatlan kérdésekkel, mondok is gyorsan egy példát.

Mikor adtál a gyerekednek először földimogyorót? Már megírtam, mennyire megdöbbentem, amikor Kanadában egy családi ismerősünk nyolchónapos kislánya földimogyoróvajas kétszersültet uzsonnázott, miközben a fiam most egy olyan óvodába jár, amelynek egyáltalán a területére sem vihetek be semmit, amiben van földimogyoró. A mogyorómentes óvodák, iskolák lecsökkentik az esélyét annak, hogy a gyerekek találkozzanak az allergén élelmiszerrel, a nyolchónaposnak földimogyoróvajat adó szülő viszont bátran hivatkozhat egy ezzel a szemlélettel totál ellentétes izraeli eredményre, amelynek alapján hasonló genetikai háttérrel rendelkező (= zsidó) kisgyerekek közül akik az Egyesült Királyságban éltek és az érvényes ajánlásoknak megfelelően kerülték a földimogyorót, végül tízszer nagyobb eséllyel lettek rá allergiásak, mint az Izraelben élő zsidó kisgyerekek, akik  az ottani szokásoknak megfelelően 8-10 hónaposan elkezdik a földimogyoró fogyasztását.

A most érvényben levő észak-amerikai ajánlás szerint körülbelül kétéves korig ne adjunk földimogyorót. De mindenki tisztában van vele, hogy ez az ajánlás vitatható, és még az is lehet, hogy egyszer meg fog változni.

A most vitát kiváltó BMJ-cikk egyébként hivatkozik is a fentebb idézett izraeli kutatásra. Akik a gluténről a mostani  cikket írták, ahhoz az irányzathoz tartoznak, amely az ételekhez való korai hozzászoktatás allergiamegelőző hatását vizsgálja. A most publikált eredményük nem "új", de kétségtelenül egy WHO-ajánlás utáni eredmény, és egy olyan témát feszeget, amely a WHO-ajánlásban kisebb figyelmet kapott (nem mondtam, hogy nem kapott, csak azt, hogy kisebbet: még kifejtem alább).

A British Medical Journal nem mondta, hogy hagyjuk abba a kizárólagos szoptatást hathónapos kor előtt. Az a sokat vitatott cikk feltett egy kérdést, hogy talán, de csak talán, lehetséges-e, hogy a WHO-ajánlást újra kell gondolni, mert nem lesz jó mindenkinek. Két cikkre hivatkoznak, a két cikk pedig egyazon kutatásra vezethető vissza: a JAMA által 2005-ben publikált tanulmány szerint 1560, cöliákiára hajlamos gyerek utánkövetéses vizsgálata végén azt találták, hogy a glutént akár 3 hónapos kor előtt, akár 6 hónapos kor után vezetjük be az étrendjükbe, emelkedni kezd a betegség előfordulásának gyakorisága. Ez az adat a tanulmány készítőit is meglepte, és arra a logikus álláspontra helyezkedtek, hogy további kutatás szükséges. A másik hivatkozott cikk, amely 2006-ban a Pediatrics-ben jelent meg, kifejezetten az ételallergiák szemszögéből elemezte ugyanezt az adatsort, és azt a következtetést vonta le, hogy a 6 hónapos kor után is kizárólagosan szoptatott babák körében emelkedik a cöliákia kockázata.

A WHO-ajánlás alapjául szolgáló tanulmányok összesítésében még semmilyen szisztematikus adatelemzés nem volt a hozzátáplálás elkezdésének és az allergiáknak a kapcsolatáról, csak a következtetés, hogy az addigi adatok alapján a féléves korig tartó szoptatás semmilyen hátránnyal nem jár. A BMJ cikke annyit kérdezett, hogy biztos-e ez, illetve hogy nem kéne-e újragondolni azt a szempontot, hogy bizonyos allergéneket a jelenlegi ajánlásnál korábban kéne bevezetnünk, mert ezzel nemhogy növelnénk, hanem csökkenthetnénk a későbbi allergiák valószínűségét.

A BMJ cikkének négy szerzője közül három -  David Wilson, Mary Fewtrell és Alan Lucas - anyagi kapcsolatban áll tápszergyártó cégekkel, és a cikk végén erről természetesen szó is esik. De a cikk nem fogalmaz meg új ajánlást, és semmilyen figyelmeztetés nincs benne arról, hogy a glutén hathónapos kor utáni bevezetése allergiát okoz, vagy okozhat. A cikk (valaki nézze már meg a címét is ;-)) egyrészt rámutat egy csomó, az elmúlt 10 év alatt összegyűlt adatra, amelyeket össze kéne vetni az érvényben levő ajánlásokkal, és ezután megfogalmaz három olyan követelményt, amelyet egy új, módosított (vagy nem módosított) szoptatási ajánlással szemben támasztana: rendes adatgyűjtés kellene, az előnyök/kockázatok mérlegelésekor az eddigieknél sokkal több szempontot kéne figyelembe venni, és közzététel után kellene az ajánlásról egy rendes utánkövetéses hatásvizsgálat.

A szerzők nem foglalkoznak a WHO-val, csak az Egyesült Királysággal: arra figyelmeztetnek, hogy a Britanniában jelenleg követendőnek tartott protokoll a fenti három szakmai követelmény egyikét sem elégíti ki. Még nincs új ajánlás, csak a kérdés van feltéve, és a komolyabb színvonalú brit sajtó (a Daily Mail-t nem tartom annak ;-), de a BBC-t igen) is kérdésfeltevésként tárgyalta a problémát. Az öthónapos brit babák még nem kapnak holnaptól kekszet, mert több kutatási adatra van szükség.

Magyarországon (szokás szerint?) nem tudjuk elviselni a nyitva maradó kérdéseket. De ha most bevezetjük a kötelező háztartási kekszet, azzal mi is meg fogjuk ám sérteni a BMJ-cikkben közölt kritériumokat: se adatgyűjtés, se megfelelő előny/kockázat-mérlegelés, se hatásvizsgálat nem veszi körül a háztartási keksz bevezetését a magyar protokollba. A háztartási keksz egy klasszikus "téma lezárva" huszárvágás: könnyen hozzáférhető gluténtartalmú élelmiszer - más kérdés, hogy senki nem mondta, hogy szükség van rá, se a BMJ-cikk szerzői, se az ESPGHAN-ajánlás. Ez utóbbiban az van, hogy lehetőleg a glutén bevezetését féléves kor után már ne halogassuk, illetve hogy a glutén mellett a jellemző kezdő táplálékok (zöldségek, gyümölcsök) 4 és 6 hónapos kor között a szokásos óvatosság betartásával, anyatej vagy tápszer mellé biztonságosan bevezethetők. Nem "kell" őket bevezetni, de nyugodtan "lehet".

A blogom egyik missziója az, hogy a nyitott kérdéseket segítsen kicsit rokonszenvesebbé tenni: Kanadában megtapasztaltam, hogy a nyitott kérdések segítenek gondolkodni, kritikus szemmel olvasni a szakirodalmat, és elviselni az ellenvélemények létét.

Még tart az a négy évvel ezelőtt megkezdett EU-s kutatás, amely 10 ország részvételével a csecsemőtáplálás és a cöliákia összefüggéseit vizsgálja, szintén abból a kiindulópontból, hogy a gluténhez való korai hozzászoktatás esetleg nem csökkenti-e a későbbi allergia kockázatát egész véletlenül.  Lehet, hogy a 6 hónapig tartó kizárólagos szoptatást, mint központi ajánlást, érdemes lesz  a következő 1-2 évtizedben az új kutatási eredmények tükrében felülvizsgálni, és ha szükséges, akkor itt-ott módosítani. De az biztos, hogy még nem most, és nem így.

Hozzátáplálás ügyben én egyszerűen nem tudok újat mondani: ha te is akarod, meg a gyerek is, akkor el lehet kezdeni féléves kor előtt, bár nem kell. És ha akarsz gluténtartalmú élelmiszert, de nem tudod megfizetni a Kanadában protokollszerűen ajánlott, de otthon elég drága bio babamüzliket, akkor keverj egy fél mokkáskanál lisztet az épp aktuális alma- vagy sárgarépapürébe. Ha akarsz.

Te vagy a szülő, és te hozod a döntéseket.