A héten jelent meg a British Medical Journal online kiadásában az a holland tanulmány (Evers és társai, 2010) amelynek készítői arra a kérdésre kerestek választ, hogy Hollandiában miért van Európán belül a legmagasabbak közt az újszülött kisbabák születés közbeni (perinatális) halálozási aránya. Az adatokat a Peristat I. és II. 1999-es, illetve 2004-es számai jelentették (ezerből 11,4 illetve 10 kisbaba).

Egy tavaly megjelent, szintén holland tanulmány (de Jonge és társai, 2009) az ország egész területét lefedő vizsgálatban, majdnem 530 ezer szülés adatai alapján arra jutott, hogy az alacsony kockázati csoportban a perinatális halálozási arány nem függ a szülés tervezett helyszínétől. A frissen publikált eredmények szerint viszont nagyonis igen, és attól is, hogy a vajúdás bába vagy orvos felügyelete mellett zajlik-e, továbbá hogy a vajúdás során szükség van-e arra, hogy kórházba menjünk, illetve az ellátást a bába kezéből átvegye egy orvos. Hogyan jöttek ki ezek az eredmények és miért fontosak?

Ez a mostani kutatás azért különösen érdekes, mert nem egyszerűen az "otthonszülés", hanem maga "a szülés" a téma, és már eleve a nyitó kérdés is fordítva volt feltéve: a de Jonge-tanulmány (és a kutatások többsége) előzetes adatválogatást végez (pl. kiválasztja az alacsony kockázati csoportot) és utána részrehajlás nélkül követi az eseményeket; itt most azonban problémák okát keressük, úgyhogy Evers a problémákkal kezdte a kutatást, utólagos adatválogatásal, és úgy tette fel a kérdést, hogy nézzük meg csak azt, hogy amikor probléma van, akkor ott mik voltak az előzmények.

Az ilyen elemzéshez persze igen korrekt társaság szükségeltetik: az Evers-tanulmány különös erősségét az adja, hogy egy olyan nyolcfős testület értékelte az adatokat, amelyben volt kórházi és kórházon kívüli ellátásban dolgozó bába, PhD-hallgató nőgyógyász, tekintélyes szülészprofesszor, gyermekorvos és patológus is.

A tanulmány gyengéje, hogy összevont adathalmazból válogatta ki a problémás eseteket, vagyis egyrészt tényleg minden szülési előzmény benne van, otthoni spontántól programcsászárig, másrészt utólag rekonstruálhatatlan a kísérő okok és jelenségek egy része, pl. az, hogy bizonyos (akár orvosi, akár bábai) praxisokból kiugró számban kerültek-e ki halállal vagy intenzív ellátással végződő esetek, és hogy ennek van-e etnikai, gazdasági vagy akár szakmai oka.

A kutatók 2007. január 1-je és 2008. december 31-e közt összegyűjtötték az utrechti egyetemi kórház újszülött intenzív osztályának vonzáskörzetébe eső összes szülést, majdnem 38 ezret, és ezután szisztematikusan megnézték az összes halvaszületés (magzati halál még a vajúdás előtt), születés közbeni halálozás, újszülöttkori halálozás, és kiemelt intenzív ellátásra (level 3 care) szoruló újszülött adatait. Az egyetemi klinika intenzív osztályára újszülötteket referáló összes (12) kisebb kórház és valamennyi (56) bábapraxis részt vett a kutatásban.

A perinatális halálozási statisztikát sok tényező befolyásolja: először is rögtön az, hogy mit tekintünk perinatális halálozásnak és hogyan regisztráljuk az adatokat (ebben a kutatásban csak 37 hetet betöltött terhességek halálozási statisztikáját számolták, koraszülött-halálozásokat tessék elfelejteni), az anyák életkora, a magzati rendellenességek szervezett szűrése (illetve az, hogy az anyák milyen arányban döntenek abortusz, illetve az előreláthatóan csak néhány órát élő baba mégiscsak kihordása és megszülése mellett: ebben a tanulmányban csak genetikai rendelleneség nélkül született babák adatait vették be a vizsgálatokba), többes terhesség, az anya bevándorló volta, társadalmi-gazdasági státusa stb., de ez mind csak részleges válaszokat adhat a holland statisztikára. Evers csoportját az érdekelte, hogy a holland szülészeti rendszer jellegzetességeinek milyen szerepük lehet a magas perinatális halálozásban, és kellene-e valamin változtatni.

A kérdés azért fontos, mert a holland terhesgondozási rendszerben az alapellátás (primary care) egésze kötelező jelleggel a bábapraxisokhoz tartozik, és csak a veszélyeztetett (high-risk) kismamák terhesgondozását végzik orvosok (secondary care).

A kutatásban külön tekintették azokat az eseteket, amikor a szülés bábai ellátásban kezdődött meg és fejeződött be (akár otthon, akár kórházban); azokat, amikor bábai ellátásban kezdődött, de orvosi ellátásban fejeződött be, illetve amikor orvosi ellátásban kezdődött a szülés és ott is fejeződött be.

16 642 olyan kisbaba szerepelt a kutatásban, aki az anyukája első gyereke (nullipara = még nem szült nő), ebből 143 ikerpár. 21 063 olyan kisbaba, aki már nem első gyerek (multipara = többedszer szülő nő), ebből 226 ikerszülés.

A szülések majdnem fele (18 686, azaz 49,5%) bábai ellátásban, alacsony kockázatú szülésként indult, ebből az esetek majdnem harmada (5492, azaz 29,4%) került át orvosi, kórházi ellátásba (secondary care). Vagyis, a majdnem 38 ezer szülésnek végül a 35%-a kezdődött el és zajlott le bábai alapellátásban (13 194 szülés), és a többi pedig orvosi felügyelettel (24 450), vagy azért, mert eleve ott is kezdődött (18 958 eset), vagy azért, mert transzferre volt szükség.

A 60 halvaszületésből (antepartum stillbirth, vagyis méhen belül elhalt magzat) 37 a bábai ellátásban, 23 az orvosi ellátásban történt.

22 esetben szülés közben halt meg a magzat (intrapartum stillbirth), 14 esetben a szülés közvetlen következményeként halt meg az újszülött (delivery related neonatal death). A statisztikákban ez mind perinatális halálozásnak számít, de nyilván nagy információs értéke van az adatok ilyen szétszedésének.

Az elemzés során az derült ki, hogy alacsony kockázatú terhességek után, bábai ellátásban a perinatális halálozás valószínűsége átlagosan 2,33-szor nagyobb, mint magas kockázatú terhesség után, orvosi felügyelettel lezajló szülés esetén.

A különbség még nagyobb, ha a transzferre szoruló eseteket külön is megnézzük: alacsony kockázatúnak induló, de vajúdás közben orvosi ellátást igénylő esetben a perinatális halálozás esélye átlagosan 3,66-szor nagyobb, mint ha a szülés eleve kórházban kezdődik és ott is fejeződik be.

Az elsőszülő nők kisbabái nagyobb veszélyben vannak, köztük a perinatális halálozás esélye átlagosan 1,65-szöröse a többedszer szülő nők kisbabáihoz képest.

Összesen 210 kisbaba szorult intenzív ellátásra és közülük 17 halt meg végül, 12 oxigénhiány következménye miatt, 5 fertőzés következménye miatt (az adatokból nem vették ki az elektív császármetszést mint előzményt, erre itt azért emlékeztetek, mert a műtét leggyakoribb következménye az, hogy a kisbaba légzésproblémák miatt intenzív ellátásra szorul). A 17 halálesetből 14-nek az oka volt kifejezetten a születés körülményeire, eseményeire visszavezethető.

Az összes perinatális halál közül 26 történt bábai ellátásban, 65% otthonszülésnek indult, a maradék 35%-ban a bába kórházban kezdte meg a szülés kísérését.

Az intenzívre kerülő kisbabák születése kb. fele-fele arányban kezdődött bábai, illetve orvosi praxisban, de 85%-ban orvosi praxisban végződött. Az intenzív ellátást igénylő babák aránya a bábai ellátásban ezerből átlagosan 2,3; orvosi ellátásban ezerből átlagosan 5,45; szülés közbeni transzferrel bábai ellátásból orvosiba ezerből átlagosan 13,7.

Az esetek majdnem felében (48%) az intenzív ellátás oka oxigénhiány volt, további majdnem egyharmadában fertőzés (32,15%), egynegyedükben légzésprobléma (25,12%); valamint intenzívre kerültek kisbabák mekónium belélegzése miatt (10,5%), születés körüli agykárosodás tünetei (cerebral morbidity, 16,8%), idegrendszeri problémák és egyéb okok miatt (az összeadott százalékos arányok 100 fölötti számot adnak, ami nyilván úgy lesz lehetséges, hogy voltak olyan babák, akik egynél több okból kerültek intenzív ellátásba).

A bábai praxisokban kezdődő szülésekből 107 kisbaba került intenzív osztályra, a szülések 58%-a tervezett otthonszülés volt, 42% bábai felügyelettel kórházban kezdődött.

A tanulmány legfontosabb felvetése az, hogy ezek a számok túl magasak, és különösen figyelemre méltó az, hogy alacsony kockázatú terhességek után a bábai ellátásban a perinatális halálozás valószínűsége átlagosan több mint kétszerese az orvosi ellátásban várható aránynak. (Konyhanyelvi átirat: nagyon nem jó, ha alacsony kockázatúnak tartott vajúdásokból összességében rosszabb a perinatális statisztika, mint az orvosi ellátásban, ahol eleve nagyobb komplikációs arányra kellene számítani.)

Az eredmények a holland szülészeti ellátási rendszer felülvizsgálatát tehetik szükségessé: a holland rendszer egésze azon a felosztáson nyugszik, hogy léteznek alacsony és magas kockázatú terhességek, a két csoportot világosan el lehet különíteni, és az ellátást ketté lehet osztani bábai alapellátásra és orvosi kiemelt ellátásra. Főleg az ad okot aggodalomra, hogy a legnagyobb perinatális halálozási arány abban a csoportban van, amely szülés közben kerül át bábai ellátásból orvosiba.

Az elsőszülő nők kevesebb mint fele kezdi meg a szülését bábai ellátásban, és ennek a csoportnak 43%-a végül átkerül orvosi felügyelet alá (többedszer szülőknél ugyanezek a számok: 45%, a transzfer aránya 13%). Vagyis, a bábák szerepe fontos - valószínűleg az egyik döntő faktor abban, hogy Hollandiában a császármetszések aránya Európában az egyik legalacsonyabb -, de az ellátási rendszer egészét lehet hogy nem kéne orvosokra és bábákra felosztani, hanem inkább egységessé kéne összevonni.

A tanulmány készítői szerint elképzelhető, hogy az orvosi ellátás igénybe vételét szabályozó kritériumok túl szigorúak, a bábai ellátás túl sokáig próbál igazából már orvosi hatáskörbe eső problémákkal megbirkózni. Az is lehetséges, hogy mivel a vajúdás kezdetén általában a bába nincs jelen, a komplikációk korai jeleit kórházon kívül néha nincs ki észrevegye. Konkrét vészhelyzetekben a nyilvánvaló időfaktoron kívül az is lassíthatja a megfelelő ellátást, hogy egy transzfer esetén az orvos az alacsony kockázati csoportba sorolt kismamákat pontosan a besorolás miatt tekinti normális lefolyású esetnek, és eleve később értelmezi ugyanazon jelenségeket komplikációnak, illetve kevesebb figyelmet szentel a bábapraxisból érkező "rutinesetnek".

Evers és csoportja szerint megoldást jelenthet a szigorúbb minőségellenőrzés az ellátásban (az adatok egy részét az úgynevezett ATNICID - Admission of Term Neonates  to Intensive Care or Intrauterine Death - vizsgálat keretében még újra feldolgozzák ebből a szempontból), illetve érdemes lehet  olyan modelleket tanulmányozni és a holland gyakorlatba átültetni, amelyekben az orvosi és a bábai ellátás nincs élesen kettéválasztva és az átjárást nem korlátozzák kritériumok. Azt is felvetik, hogy talán máshol kellene meghúzni az alacsony és a magas kockázatú csoportot elválasztó határokat, de az is elképzelhető, hogy ez a felosztás már önmagában sem helytálló akkor, ha utána az egész ellátást erre a kiinduló alapra szeretnénk felépíteni.

Az Evers-tanulmány két fontos következtetése az, hogy ha a fennálló problémákból utólag tekintjük az előzményeket, akkor az alacsony kockázatúnak tartott csoportban, bábai felügyelettel születő kisbabák átlagosan nagyobb eséllyel halnak meg, mint a magas kockázatú csoportban, orvosi felügyelettel születő kisbabák, és különösen riasztó, hogy a transzfercsoportban mennyivel nagyobb a perinatális halálozás valószínűsége. Lehetséges, hogy a szülészeti ellátás holland modellje ennek a perinatális halálozási aránynak az egyik oka, és ha ez tényleg így van, akkor esetleg az egész holland modellt újra kell gondolni.

(Nekünk magyaroknak is.)