Felicitász blogja

Terhesség, szülés, babázás, gyereknevelés. Gyógynövények, életmód, egészség. Szakirodalom, meg a szokásos tanácsaim gyűjteménye.

©

A blogon megjelenő írások, illetve azok részletei csak a szerző engedélyével, a blog linkjének feltüntetésével használhatók fel vagy közölhetők máshol.

Email: felicitasz@vipmail.hu

Facebook

Ennyien olvastok most

Locations of visitors to this page

Címkék

antibiotikum (2) antidepresszáns (5) anyanyelv (3) apa (3) aranyér (1) asszonygyökér (1) autizmus (6) autonómiára nevelés (5) baba (18) bábaság (22) balett (2) berry (1) beszédtanulás (11) bogyó (1) bölcsőde (1) boldogság (1) büntetés (4) burokrepedés (2) citromfű (2) családtervezés (10) csalán (1) császármetszés (14) császárseb (3) dicséret (3) d vitamin (1) egészség (16) életmód (15) elfogadás (3) engedetlenség (2) epidurális érzéstelenítés (2) érzelmi nevelés (1) eufenika (2) evésproblémák (1) fájdalomcsillapító (9) fejfájás (1) fejlődési rendellenesség (3) felicitasz (21) feminizmus (2) fészekrakó ösztön (2) fogamzás (5) fogamzásgátlás (3) fogamzásgátló tabletta (1) folsav (8) frontérzékenység (1) gátseb (1) genetikai tanácsadás (2) geréb ágnes (2) gyász (2) gyereknevelés (15) gyerekszám (6) gyerekvállalás (13) gyermekágy (12) gyermektelenség (7) gyógynövény (13) gyógyszer (7) h1n1 (11) halloween (1) harry (1) harry potter (10) hiszti (5) hőgörbe (2) hólyaggyulladás (1) homeopátia (1) hőmérőzés (2) hozzátáplálás (5) húsvét (1) idegennyelv tanulás (6) immunitás (3) influenza (13) influenzavírus (2) iskola (4) jutalom (2) kanada (22) kányabangita (1) karácsony (4) kétnyelvűség (6) kézzel tágítás (1) kiságy (1) kisgyermekkor (18) köhögés (1) kolin (1) költözés (1) komló (1) korai fejlesztés (10) korai vajúdás (2) koraszülés (2) kórház (3) kormányrendelet (1) lázcsillapító (2) levendula (2) magzatvédő vitamin (3) magzatvíz (1) meddőségi kezelés (3) medveszőlő (1) méhszájvizsgálat (1) menstruációs ciklus (5) mese (12) mikulás (1) mióma (1) mmr (2) montessori (4) napirend (4) nátha (4) nevelés (2) nyákvizsgálat (1) nyugtató (3) oltás (14) omega 3 (3) öngyilkosság (1) orvos (21) otthonszülés (27) otthonszülés kormányrendelet (3) óvintézkedés (12) óvoda (5) ovulációs teszt (1) oxitocin (3) párkapcsolat (10) peteérés (3) peteérésjelző (1) pg53 mikroszkóp (1) potter (1) pozitív (1) pozitív nevelés (7) prom (1) pronatalizmus (2) pszichoterápia (20) ptsd (8) rák (2) rooming in (2) szaporodási ösztön (2) székrekedés (1) szeretet (6) szoptatás (14) szülés (28) szülésélmény (1) szülésindítás (5) szülési terv (1) szüléstörténet (1) szülés utáni depresszió (9) születésélmény (2) szűrővizsgálat (9) tájékozott döntés (10) tápanyagszükséglet (12) táplálkozás (11) tápszer (3) tea (11) teherbe esés (11) tehetséggondozás (6) tej (2) tens (2) teratológia (1) terhesgondozás (10) terhesség (13) termékenységi problémák (6) termékeny nap (4) terminustúllépés (4) tigrisanya (2) többnyelvűség (3) tokofóbia (3) tőzegáfonya (2) tudomany (1) tudomány (2) túlhordás (3) tüneti hőmérőzéses módszer (3) tűzvédelem (1) újévi fogadalom (3) újszülött (12) ünnep (13) usa (18) utófájások (1) valentin nap (1) vas (2) vashiány (4) vérszegénység (3) zöld (1) zöld tea (1) zsurló (1) Címkefelhő

Friss kommentek

Hogyan olvassunk szakirodalmat?

2010.07.16. 21:43 Felicitasz

Kis hazugság, nagy hazugság, statisztika - így a mondás, és nem is ok nélkül. Aki már végzett bármilyen kutatást, az pontosan tudja, hogy az adatok kezelése kényes dolog: attól függően, hogy mit veszünk be, mit hagyunk ki, hogyan csoportosítunk és hogyan változtatgatjuk a kritériumokat, szinte akármi bizonyítható, és az ellenkezője is. Ha akarjuk, vemhes, ha nem akarjuk, nem vemhes.

Ez a jelenség főleg akkor okozhat sok problémát, ha a kutatási eredmények ilyen vagy olyan alkalmazásán aztán emberéletek múlhatnak: kérje vagy ne kérje mindenki a H1N1-oltást? Indítsuk vagy ne indítsuk a szülést a 42. hét vége előtt? Merjünk vagy ne merjünk kórházon kívül szülni?

Ez utóbbi kérdésben mostanában jelent meg egy újabb - az eddigi legnagyobb, legtöbb adatot feldolgozó - tanulmány, elfoglalva helyét a leginkább hivatkozott cikkek sorában, a Farm Study (A. Mark Durand: The safety of homebirth, 1992), az első Janssen-tanulmány  (Outcomes of planned home birth [...] in British Columbia, 2002), a Johnson―Daviss-vizsgálat (Outcomes of planned home births with certified professional midwives, 2005) és a nemrég megjelent újabb Janssen-tanulmány (Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth [...], 2009) mellett.

Az új vizsgálatot, a Wax-tanulmányt (Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs. [...], 2010) idén februárban közölték először egy orvoskongresszuson, és július 2-án jelent meg online. Az absztraktjukban közölt konklúziót hamarosan címként közölte a többi lap és folyóirat: "Otthonszülés esetén háromszor magasabb a halálozási arány".

Az absztraktot elolvasva kiderül, hogy a metaanalízis 12 korábbi vizsgálat összegzéséből készült; összesen több mint 342 ezer tervezett otthonszülést hasonlítottak össze több mint 207 ezer tervezett kórházi szüléssel (vagyis az adatok közül szisztematikusan kizárták pl. a véletlenül otthon megszületett gyerekeket, és a kórházi transzferrel végződő otthonszüléseket is; főleg az utóbbi fontos, mert a kórházi transzfer szinte minden esetben szükséges beavatkozásokat jelent, vagyis az összes ilyen szülésről már a részletes adatelemzés előtt tudni lehet, hogy a kórházi statisztikát fogja negatív irányba torzítani).

Nem meglepő módon az derült ki, hogy a kórházon kívüli szüléseknél sokkal kevesebb az elvégzett beavatkozás - monitorozás, epidurális érzéstelenítés, gátmetszés stb. -  és kevesebb volt az anyai fertőzés, valamint a harmadfokú vagy annál súlyosabb gátrepedés is. Ugyanakkor, a kórházon kívüli szülések csoportjában az újszülöttkori halálozások aránya majdnem duplája volt a kórházban született csoporthoz képest, és ha a statisztikából csak az egészséges újszülötteket tekintjük, akkor a kórházon kívül születettek körében az újszülöttkori halálozás aránya majdnem háromszorosa a kórházi csoporténak. (Ezzel együtt is nagyon alacsony számokról beszélünk, természetesen: összesen 0,2 %-ról a kórházon kívüli csoportban, 0,09%-ról kórházban, de a tendencia a fontos.)

Magától értetődő volna a magyarázat, hogy a különbség oka az, hogy vészhelyzetben a kórházon kívül születő babák egy részét nem lehet újraéleszteni és megmenteni, csakhogy...

Az újszülöttkori halálozási arány (neonatal mortality), mint fogalom, az élet első 28 napját foglalja magában. Ha arra vagyunk pontosabban kíváncsiak, hogy mi a helyzet konkrétan szülés alatt és után, és adatokat szeretnénk a születés közbeni oxigénhiányról, légzés- és keringésleállásról, kórházi és kórházon kívüli újraélesztési sikerarányról, akkor a születés közbeni, azaz perinatális statisztikákat kell megnéznünk, vagyis a születés közbeni halálozási arányt (perinatal mortality). A Wax-tanulmánynak már az absztraktjában is közlik, hogy ebben a kérdésben nem találtak különbséget a kórházi és kórházon kívüli szülések között - és ez az adat pont nem támasztja alá, hogy az otthon született babák közül többen halnának meg azért, mert szüléskor vészhelyzetben megfelelő szaktudás vagy a szükséges eszközök hiányában nem sikerül őket életben tartani.

A kórházon kívüli szülést minden formában ellenző Amy Tuteur amerikai nőgyógyász (a Harvardon és a Boston University-n végzett, előbbin tanított is, népszerű könyve és blogjai vannak, ezek egyike "A szkeptikus szülész-nőgyógyász") azt írja, hogy nagyon szeretné azt állítani, hogy a Wax-tanulmány sziklaszilárd, hiszen abszolút megerősít mindent, amit ő maga már évek óta ír és mond az otthonszülésről. De sajnos a tanulmánynak komoly hiányosságai vannak.

A feldolgozott adatok egy része több mint 20 éves, és a 70-es évek közepe óta elég sokat változtak a kórházi protokollok is, a kórházon kívüli szülés protokolljai is, a kommunikációs eszközökről, orvosi műszerekről és gyógyszerekről nem is beszélve; vagyis az adatok egy része a mai szakellátás szemszögéből értelmezhetetlen. A metaanalízisben vizsgált tanulmányok némelyike nagyon alacsony számú szüléssel foglalkozott (az egyik, a Dowsell-vizsgálat csak 11-gyel), vagyis a metaanalízisbe onnan átkerülő összehasonlító jellegű adatok biztos, hogy semmilyen irányban nem lehetnek statisztikailag szignifikánsak. Az viszont nagyon megtévesztő lehet, ha egy ilyen vizsgálat következtetéseit egy metaanalízisben szembeállítjuk egy másik vizsgálat következtetéseivel, elegánsan elhallgatva, hogy az egyik kutatásban 5 kórházon kívüli és 6 kórházi szülés szerepelt, a másikban meg több ezer szülés kórházban is, kórházon kívül is.

A metaanalízisnek tárgya volt egy nagy holland meg egy nagy kanadai tanulmány, amelyekben csak 2000 utáni szülések vannak - előbbiben pl. Hollandia összes alacsony kockázatú szülése 2000 és 2007 közt -, és amely tanulmányok közül külön-külön egyikben sem szerepel megnövekedett születés közbeni vagy újszülöttkori halálozási arány a kórházon kívüli szülések csoportjában. A többi 10 vizsgált tanulmányban (USA, Nagy-Britannia, Ausztrália, Svájc, Svédország) viszont a születés közbeni és az újszülöttkori halálozás aránya is nagyobb volt kórházon kívül, mint a kórházban (bár például a svéd abszolút szám hiába magasabb, a különbség ezzel együtt sem statisztikailag szignifikáns - de legyünk szigorúak, ami több, az több). 

Amy Tuteur szerint a tanulság nem az, hogy a kórházon kívüli szülés nem biztonságos, hanem az, hogy csak akkor lehet biztonságos, ha magasan képzett bábák végzik a segítségnyújtást, a kórházi rendszerbe szervesen beágyazott ellátási protokollal, azokban az országokban, ahol szigorú kritériumok vannak érvényben és célzottan meg van szervezve a kórházi transzfer. Más szóval, Kanadában és Hollandiában garantáltan biztonságos opció kórházon kívül szülni, de vajon mondhatunk-e e két országra hivatkozva bármi általánosat a kórházon kívüli szülés biztonságáról?

Ennek jegyében, mit gondoljunk egy olyan kutatásról, amelyben százezres nagyságrendben közzétett, kritériumok alapján szelektált holland és kanadai adatokat egyszerűen csak összeöntöttek például amerikai statisztikákkal, holott az USA-ban nincs kritériumrendszer, amely meghatározná, mi számít alacsony kockázatnak, tehát nincs szabályozva, hogy ki szülhet otthon, és nincs egységes bábaképzés, tehát az sincs szabályozva, hogy ki vállalhat kórházon kívüli szülésnél felelősséget a szakellátásért és ki nem?

Az amerikai tervezett otthonszülések egy része ráadásul kifejezetten az egészségügyi ellátás elkerülésének céljából zajlik kórházon kívül, nem egy esetben mindenféle szaksegítség nélkül. Ez azért van, mert az amerikai egészségügyben a biztosítótársaságoké a döntő szó, és adódhat olyan helyzet, amikor valamit az orvos is, a páciens is szeretne, de a dolog mégsem lehetséges, mert nem engedi (nem vállalja érte a felelősséget) a biztosító. Az USA számos térségében heves viták tárgya például a császármetszés utáni hüvelyi szülés kérdése: lehet, hogy a kismama szívesen megvárná a terminust és a spontán vajúdást, és lehet, hogy az orvosának nincs szakmai kifogása, de ha a város egyetlen kórházának biztosítója megtiltotta ezt a gyakorlatot, akkor a kórházi ellátás csak újabb császármetszést jelenthet. Ha pedig a nő ezt nem akarja, akkor a kórházon kívüli szülés marad az egyetlen választása.

Az USA-ban ezrek döntenek emiatt úgy, hogy nem mennek kórházba, és ha az adott államban emellé nincs legalizált bábaság, akkor ezek a nők szaksegítség nélkül próbálnak meg otthon szülni. Természetesen ez mind "tervezett otthonszülés", de elég elrettentő statisztikákat fog eredményezni. A metaanalízisben továbbá van egy olyan amerikai tanulmány is, amelynek összeállítói utólag gyűjtöttek adatokat (ezt hívják retrospektív vizsgálatnak), vagyis ha a születési iratokban az volt, hogy a gyerek 34 hetet meghaladó terhesség után otthon született, és a szülésnél jelen volt egészségügyi szaksegítség, akkor Wax és csoportja ezt elfogadta és átvette adatként mint tervezett otthonszülést. Erősen kérdéses, hogy efféléket korrekt dolog volt-e összeelemezni olyan svéd  vagy svájci adatokkal, amelyeket az adott kutatással egyszerre, folytatólagosan és ellenőrzötten gyűjtöttek, illetve hogy a salátából aztán levonható-e bármilyen, helytállónak nevezhető következtetés.

Ezzel együtt, számokat nem érdemes figyelmen kívül hagyni, és a Wax-tanulmányban feketén-fehéren benne van, hogy a tanulmányban szereplő fejlett országokban a kórházon kívüli szülések csoportjában háromszor annyi kisbaba hal meg az élete első 28 napja alatt, mint a kórházi szülések csoportjában. A számok mögött állhat az, hogy a szülés közbeni vészhelyzetre kórházon kívül nem lehet olyan gyorsan reagálni: ha a babát csak másnap estére veszítjük el, akkor az már "neonatal" és nem "perinatal" statisztika lesz, de az újszülött halálát ettől még az okozta, hogy túl későn vette őt fel egy kórházi intenzív osztály. De állhat az is, hogy az USA-ban rengeteg kockázatos szülés is lezajlik tervezett kórházon kívüli szülésként, és ennek akkor is sokkal többször van rossz vége, ha szakképzett segítők vannak jelen.

A Wax-tanulmányra rengetegen fognak még hivatkozni a kórházon kívüli szülés ellenzői közül, ugyanúgy, mint ahogy a kórházon kívüli szülés legalizálása mellett kampányolók is boldogan hivatkoznak bármilyen kutatásra, amely alátámasztja a nézeteiket. Pedig nem csak az a fontos, hogy mit mond, hanem az is, hogy ki mondja, miért mondja.

A Wax-tanulmányt csak szeptemberben fogja hivatalosan is publikálni az American Journal of Obstetrics and Gynecology, de egyáltalán nem véletlen, hogy pont most, az amerikai bábák jogainak tervezett bővítése előtt lett belőle ekkora hírverés - közben pedig egy másik szakfolyóiratban, az Obstetrics and Gynecology címűben, is most júliusban jelent meg minden sajtóvisszhang nélkül egy nagy tanulmány, amely 2006-os adatokat dolgoz fel az USA 19 államából, tervezett és nem tervezett kórházon kívüli szüléseket hasonlítva össze. A szerzők kiemelik, hogy minden adatgyűjtésben nagyon pontosan és szigorúan meg kellene ezt a két csoportot különböztetni (és láttuk, hogy a Wax-tanulmányban is vannak kérdéses pontok). De az a legkisebb probléma, hogy a kutatások konklúziói enélkül értelmezhetetlenek - ez csak egy elméleti szőrszálhasogatás. A gyakorlatban viszont arról van szó, hogy az amerikai nem tervezett otthonszülések 26%-át nem előzte meg semmilyen dokumentált terhesgondozás  sem (a spanyol lakosság körében ez az arány 49%), és ez egy fejlett országban egyszerűen megengedhetetlen, tekintet nélkül a bevándorlási helyzetre vagy akármilyen más indokra. Hirtelen lényegtelenné válik, hogy az amerikai "otthonszülési" szövődménystatisztikákat mennyiben torzítja az ilyen adatok beemelése: nagyon, de az igazi probléma az, hogy ilyen adatoknak nem is szabadna lenniük. Nyilván, ez egy politikailag sokkal kellemetlenebb üzenet az USA-nak és a biztosítótársaságok által vezérelt egészségügynek, mint a Wax-tanulmányból kiemelhető szenzációs főcím - és nem is kapott akkora sajtónyilvánosságot.

Ezzel a poszttal nem azt akarom mondani, hogy az egész kérdés csak politika. Azt sem akarom mondani, hogy a Wax-tanulmány egy média-szemfényvesztés volna, amelyben szándékosan mostak össze amerikai statisztikákat holland és kanadai statisztikákkal, és az adatok egészéről aztán megállapítottak valamit, amire mindenki garantáltan felfigyel. A Wax-tanulmány jó eséllyel egy sokat hivatkozott szakirodalmi forrás lesz, akár akarjuk, akár nem - akkor is az lesz, ha a közzétett következtetése így ebben a formában nem igaz.

A poszt célja az volt, hogy kicsit belevilágítsak ennek a hirtelen nemzetközi visszhangot kapott tanulmánynak a hátterébe, és persze illusztráljam, hogy itt a blogon miért igyekszem tizenhat cikk után a tizenhetediket is megnézni egy-egy témáról, mielőtt ki merek jelenteni bármit is. Nem nézhetünk utána minden helyzetben mindig mindennek, de ha szakirodalmat olvasol - ennek a blognak jópár posztját is beleértve -, akkor az enyhe kétkedés legyen az alapállásod: gondolkodj, kérdezz, ellenőrizz, kekeckedj és köss bele mindenbe ami nem tetszik. Ha lesz Magyarországon legalizált és szabályozott kórházon kívüli szülészeti ellátás, akkor az a kezedbe ad majd egy jogot, de döntened neked kell, és legyél tisztában azzal, hogy a szakirodalom, amit olvasol, emberek műve - az emberek pedig hazudhatnak, hibázhatnak és tévedhetnek is.

6 komment

Címkék: szülés otthonszülés tájékozott döntés

A bejegyzés trackback címe:

http://felicitasz.blog.hu/api/trackback/id/tr302141787

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben.

Tündér a varázspálcával · http://szulunkosztcsok.blog.hu/ 2010.07.16. 23:30:44

Ez egy hihetetlenül jó írás, ismét nagy-nagy hálát érzek azért, mert ilyen komoly kutatómunkát végeztél.

Zivatarfelhő 2010.07.17. 00:13:01

Felicitasz!
Olvastad a www.ajog.org/inpress oldalon a 23. és 24. számmal ellátott kiegészítéseket a cikkhez? Csak nyomtatott formában lehet hozzájutni, így én sajnos nem tudom megnézni. :(

Felicitasz · http://felicitasz.blog.hu 2010.07.17. 01:14:25

@Zivatarfelhő: Ezek nem kiegészítések, hanem az "in press" sorban a 23-as maga a cikk, a 24-es meg a beharangozás, a jóváhagyott absztrakt. Vagyis, aki az online-t olvasta, az mindent olvasott.
Ugyanakkor, a korrektséghez hozzátartozik, hogy hasonló jellegű poszt készül egy-két otthonszülés-tanulmány hátteréről is, és azért ott is lesznek ám érdekes dolgok.

Felicitasz · http://felicitasz.blog.hu 2011.03.23. 02:09:43

A Wax-tanulmányt eredetileg leközlő AJOG (American ournal of Obstetrics and Gynecology) a módszertani kritikák nyomán most felülvizsgálja a cikket. A Nature híroldalán lehet erről többet is olvasni:
www.nature.com/news/2011/110318/full/news.2011.162.html?s=news_rss

vajanicator 2012.03.16. 22:48:29

Szomorú, hogy Felicitasz körülnézett, és a fától nem látta az erdőt.

Ordít, hogy Wax-nak egy szavát sem lehet elhinni. Még azt sem amit kérdez.

Itt most nem részletezem. Másutt már megtettem, és most nincs időm rá.

Csak egy kérdést tegyen föl magának mindenki: miként lehet, hogy az egészséges babáknál háromszoros az arányszám, a születési hibával világrajötteknél (hát, ennek a meghatározása sincs benne a tanulmányban, úgyhogy lehet 6 ujj is, meg lehet Down-kór is, stb.) meg kétszeres?

A többit az interneten már atomjaira szedték, és nem találtak olyan részt, amelyik ne lett volna hamis, rossz, értelmetlen.